國立高雄大學受款人資料建檔表

為方便儘速處理演講或授課鐘點費等費用給付作業流程，請於初次合作前，詳細填寫下列表單，並檢附金融機構存摺封面電子檔，謝謝合作！

如有任何問題，請與本中心承辦人員聯絡楊小姐 / 07-5916639。

*姓名:

*服務機關:

*職稱:

*身分證字號:

*戶籍地址(區里鄰別):

*通訊電話:

*E-mail:

*金融機構(如：土地銀行):

*分行名稱(如：高雄分行):

*銀行帳號:

*存摺封面電子檔:

*個資蒐集、處理、利用說明:

本次蒐集與使用個人之資料，其利用方式、期間、地區、範圍與對象為：利用方式：款項給付建檔、聯絡受款人。利用期間：5年。利用地區、範圍：僅於中華民國領域內利用個人資料。利用對象：國立高雄大學。本人得依個資法第3條規定得向產學育成中心請求查詢閱覽、製給複製本、補充或更正、停止蒐集處理或利用，必要時亦可請求刪除。惟產學育成中心依法執行職務所必須保留者，得不依請求為之。本人可自由選擇是否提供相關個人資料，惟若拒絕提供相關個人資料，致產學育成中心無法受理或執行特定目的之相關業務，而損及立同意書人之權益者，視同立同意書人自動放棄。本人瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，並已充分知悉貴單位上述告知事項，並同意貴單位蒐集、處理、利用個人資料。

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