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高雄大學產學育成中心因應 Covid-19疫情發展調查表
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鑒於近日Covid-19案例發生,基於保護校園不受潛在新型冠狀肺炎感染風險,如您有身體不適,或者有新冠肺炎的疑似症狀,
請立即協助填寫本調查表。
本表僅供本校及中心掌握及調查新冠肺炎
使用,依個人資料保護法之規定,不另作他用,請安心填寫。
高雄大學產學育成中心關心您 110年5月17日
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姓名:
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廠商名稱 / 服務單位:
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性別:
男
女
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手機號碼:
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電子信箱:
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近期有無與確診案例接觸?:
有
無
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是否與確診者造訪同一地點:
是
否
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造訪地點(延續上一題):
*
目前的身體症狀:
發燒/發冷
咳嗽
呼吸急促或呼吸困難
疲勞及全身無力
頭痛
嗅覺或是味覺喪失
喉嚨痛
流鼻涕 / 鼻塞
噁心或嘔吐
腹瀉 / 腹痛
肌肉痠痛
以上皆無
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